Порядок и условия оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования

1. Оказание медицинской помощи гражданам на территории Ставропольского края в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями Ставропольского края, включенными в перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе Территориальной программы ОМС.
2. Оказание медицинской помощи в зависимости от состояния здоровья гражданина осуществляется в экстренном, неотложном или плановом порядке.

Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно на основании направления врачей медицинских организаций Ставропольского края, частнопрактикующих врачей, бригад скорой медицинской помощи в порядке перевода из других медицинских организаций, а также при самообращении.

Экстренная медицинская помощь оказывается медицинской организацией Ставропольского края и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно вне зависимости от наличия у гражданина полиса обязательного медицинского страхования и (или) документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

3. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями Ставропольского края в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, устанавливаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.

4. Медицинские организации Ставропольского края обязаны обеспечивать этапность и преемственность в оказании медицинской помощи, включая применение реабилитационных методов и санаторно-курортное лечение.

5. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного гражданина определяется лечащим врачом на основе стандартов медицинской помощи. При этом гражданин обязан выполнять назначения лечащего врача и соблюдать правила внутреннего распорядка медицинской организации Ставропольского края.

6. Гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме о состоянии своего здоровья, о медицинской организации Ставропольского края, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации, а также иные права пациента, установленные законодательством Российской Федерации и законодательством Ставропольского края.

7. Первичная медико-санитарная, в том числе экстренная и неотложная, медицинская помощь предоставляется гражданам в амбулаторно-поликлинических, больничных и других медицинских организациях Ставропольского края или их соответствующих структурных подразделениях врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций Ставропольского края, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (первичная специализированная медико-санитарная помощь), а также фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием (первичная доврачебная медико-санитарная помощь).

В случае невозможности посещения гражданином по состоянию здоровья амбулаторных учреждений амбулаторная медицинская помощь оказывается гражданину на дому медицинскими работниками амбулаторных учреждений по месту фактического нахождения гражданина. Порядок вызова врача (указание телефонов, по которым регистрируются вызовы врача на дом) регламентируются внутренними правилами работы медицинских организаций Ставропольского края.

В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется транспортировка застрахованных по обязательному медицинскому страхованию больных к месту получения сеансов гемодиализа.

8. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

• по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста или в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

9. Скорая медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), медицинскими организациями Ставропольского края и подразделениями государственной и муниципальной систем здравоохранения.

10. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

11. Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организаций Ставропольского края из числа медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию Ставропольского края, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации Ставропольского края гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации Ставропольского края при условии согласия выбранного врача.

В зависимости от тяжести заболевания, медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических подразделениях, в том числе в условиях дневного стационара в случаях заболеваний и состояний не требующих круглосуточного наблюдения врача, изоляции и использования интенсивных методов лечения.

Стационарная медицинская помощь предоставляется больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного наблюдения , применения интенсивных методов лечения.

Сроки ожидания плановой госпитализации:

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях не сопровождающихся угрозой жизни пациента, отсрочка на некоторое время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни, и здоровью.

Территориальной программой государственных гарантий предусмотрено ожидание медицинской помощи:

• при оказании первичной медико-санитарной помощи максимальное ожидание консультации врача или диагностических исследований — 7 дней;
• при оказании первичной специализированной ожидание врачебных консультаций и исследований - до 14 дней
• при оказании стационарной помощи время ожидания плановой госпитализации не должно превышать 14 дней со дня получения направления на госпитализацию.

Полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

Застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Полисы обязательного медицинского страхования, сроком действия до 31.12.2010 года и позже считаются действительными на всей территории Российской Федерации до замены их на постоянно действующие. Права застрахованных лиц

Застрахованные лица имеют право на:

1. Бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая по полису ОМС:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления.

3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5. Выбор врача (с учетом его согласия) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.

10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Обязанности застрахованных лиц

Застрахованные лица обязаны:

1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации.
3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования информирует:

При возникновении конфликтной ситуации в поликлинике или стационаре, обращайтесь за помощью, в первую очередь, к представителю администрации медицинской организации.

Если Ваши права нарушены, обращайтесь в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС. Защищать Ваши права ее прямая обязанность Заявление, жалоба, обращение, поданные в письменном виде, существенно повышают возможности страховой медицинской организации по защите Ваших прав.

На территории Александровского района Ваши права защищают:

Филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах – М» в г.Ставрополе – «ЭМЭСК»

• Дополнительный офис в Александровском районе, по адресу: с.Александровское, ул.Больничная, 90 (здание родильного дома),
• телефон 8(86557) 2-72-63

Кроме, того а районной поликлинике работает страховой представитель страховой компании «Ингострах-М».

Представительство Ставропольского краевого фонда ОМС в Александровском районе по адресу: с.Александровское, ул.Заводская, 22, 1 этаж. тел.8(86557) 9-37-62 и 9-39-92

Куда можно обратиться за более подробной информацией, за разъяснениями и консультацией.

Если Вас не удовлетворил результат обращения в страховую медицинскую организацию, Вы можете обратиться в

• Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования по адресу: г.Ставрополь, ул.Ленина, 184
• Телефон горячей линии: 8(8652) 94-11-35